顱內水腫的治療方法

2016年04月17日

由于創(chuàng)傷等原因，當腦內的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之后，血液集聚于腦內或者腦與顱骨之間，并對腦組織產生壓迫時，顱內血腫（Intracranial hematomas）因而形成。顱內血腫是顱腦損傷中常見且嚴重的繼發(fā)性病變。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。

按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫（epidural hematoma）、硬腦膜下血腫（subdural hematoma）及腦內血腫（in-tracerebral hematoma）等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情況下單獨發(fā)生。按血腫引起顱內壓增高或早期腦瘤癥狀所需時間，將其分為三型:72小時以內者為急性型，3日以后到3周以內為亞急性型，超過3周為慢性型。

病因

各種原因引起的顱內出血。

臨床表現(xiàn)

1.意識障礙

血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至1～2天內發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：①當原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂），最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清醒的時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”。②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙。③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)患者在進入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、尿失禁等表現(xiàn)，此時已足以提示腦疝發(fā)生。

2.瞳孔改變

小腦幕切跡疝早期，患側動眼神經因牽扯受到刺激，患側瞳孔可先縮小，對光反應遲鈍；隨著動眼神經和中腦受壓，該側瞳孔旋即表現(xiàn)進行性擴大、對光反應消失、瞼下垂以及對側瞳孔亦隨之擴大。應區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經損傷，其瞳孔散大在受傷當時已出現(xiàn)，無進行性惡化表現(xiàn)。視神經受損的瞳孔散大，有間接對光反應存在。

3.錐體束征

早期出現(xiàn)的一側肢體肌力減退，如無進行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進行性加重，則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直是腦疝的晚期表現(xiàn)。

4.生命體征

常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。

檢查

1.硬腦膜外血腫

CT檢查，若發(fā)現(xiàn)顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可有助于確診。CT檢查還可明確定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。

2.硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

（1）急性硬腦膜下血腫CT檢查顱骨內板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。

（2）慢性硬膜下血腫CT檢查如發(fā)現(xiàn)顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內的凝血機制和病程有關，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。

3.腦內血腫

CT檢查，在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時亦可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。

4.腦室內出血與血腫

CT檢查，如發(fā)現(xiàn)腦室擴大，腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

5.遲發(fā)性顱內血腫

指顱腦損傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內血腫。確診須依靠多次CT檢查的對比。

診斷

根據(jù)病史、臨床癥狀和影像檢查資料可以確診。

治療

重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取最好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產生的昏迷、高熱等病癥的進行護理和對癥治療，預防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。

1.腦損傷的分級

分級的目的是為了便于制訂診療常規(guī)、評價療效和預后，并對傷情進行鑒定。按傷情輕重分級為：

（1）輕型（I級）主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在30分鐘以內，有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變；

（2）中型（Ⅱ級）主要指輕度腦挫裂傷或較少的顱內出血，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦疝表現(xiàn)，昏迷在6小時以內，有輕度的神經系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變；

（3）重型（Ⅲ級）主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。

2.急診處理要求

（1）輕型（I級）①留急診室觀察24小時；②觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；③顱骨X線攝片，必要時作頭顱CT檢查；④對癥處理；⑤向家屬交待有遲發(fā)性顱內血腫形成的可能。

（2）中型（II級）①意識清楚者留急診室或住院觀察48～72小時，有意識障礙者須住院治療；②觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；③顱骨X線攝片，頭部CT檢查；④對癥處理；⑤有病情變化時，立即進行頭顱CT檢查，沒有變化，也需要在4～6小時候進行首次頭部CT復查，并作好隨時手術的準備工作。

（3）重型（Ⅲ級）①須住院或在重癥監(jiān)護病房；②觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；③選用頭部CT監(jiān)測、顱內壓監(jiān)測或腦誘發(fā)電位監(jiān)測；④積極處理高熱、躁動。癲癇等，有顱內壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；⑤注重昏迷的護理與治療，尤其是要保證呼吸道通暢；⑥有手術指征者盡早手術；已有腦疝時，在排除休克后，先予以甘露醇及速尿靜脈推注，立即手術。